FORMULARIO DE REGENCIA AGRíCOLA

1. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTABLECIMIENTO

¿Está el establecimiento inscrito ante el Colegio?

Nombre del Establecimiento

Número de Registro

Nombre del Establecimiento

Número Cédula Jurídica

N° Permiso de Funcionamiento para agroquímicos

Dirección (provincia, cantón, distrito y señas):

Principal Actividad

Reempaque o reenvase

Anote el número de permiso

Tipo de producto

Horario desde

Horario hasta

Del gerente o representante legal

Nombre

Teléfono

Dirección (provincia, cantón, distrito y señas)

Correo electrónico

Confirmo como medio de notificación la indicada anteriormente

Indique el medio principal

Del regente

Nombre

Número de colegiado

Cédula de identidad

Teléfono

Correo electrónico:

Dirección (provincia, cantón, distrito y señas)

Trabajo actual

Horario pactado para regentar

Honorarios convenidos en

Declaro que conozco y estoy obligado/obligada a acatar lo dispuesto en la legislación relacionada con la regencia agrícola y la inscripción de establecimientos. Asimismo, me comprometo a cumplir con las recomendaciones técnicas de la persona regente.

FIRMA GERENTE O REPRESENTANTE LEGAL(Obligatorio)