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Moravia, Residencial Los Colegio, Costa Rica
Tel. (506) 2240-8645
Email: colegio@ingagr.or.cr
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA
REGENCIA agrícola
1. INFORMACIÓN SOBRE EL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento
Número Cédula Jurídica
N° Permiso de Funcionamiento para agroquímicos
Dirección (provincia, cantón, distrito y señas):
Principal Actividad
Reempaque o reenvase
Si
No
Anote el número de permiso
Tipo de producto
Horario desde
Horas
:
Minutos
AM
PM
Horario hasta
Horas
:
Minutos
AM
PM
Del gerente o representante legal
Nombre
Teléfono
Dirección (provincia, cantón, distrito y señas)
Correo electrónico:
Confirmo como medio de notificación la indicada anteriormente
Si
No
Indique el medio principal
Declaro que conozco y estoy obligado/obligada a acatar lo dispuesto en la legislación relacionada con la regencia agrícola y la inscripción de establecimientos. Asimismo, me comprometo a cumplir con las recomendaciones técnicas de la persona regente.
FIRMA GERENTE O REPRESENTANTE LEGAL
(Obligatorio)
