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Moravia, Residencial Los Colegio, Costa Rica
Tel. (506) 2240-8645
Email:
[email protected]
FORMULARIO PARA REGISTRO
DE PROVEEDORES FÍSICOS
1
Registro de Proveedor
2
Declaración Jurada
3
Forma de Pago
Espacio para uso exclusivo de la Oficina de Proveeduría
Fecha de inscripción
MM barra DD barra AAAA
Fecha de Vigencia
MM barra DD barra AAAA
Trámite Requerido
Inscripción
Actualización
1. Nombre Físico:
2. Número de cedula de indentidad:
3. Fecha de vencimiento de la cedula de indentidad:
Día
Mes
Año
4. Teléfono:
5. Correo Electrónico:
6. Ejecutivo Asignado:
7. Dirección Física:
8. Apartado Postal:
9. E-mail:
10. No. de Fax:
11. Para pagos vía transferencia electrónica:
Nombre del banco
No. Cuenta Cliente
No. Cuenta Bancaria
12. Tipo de bienes que ofrece:
13. Regiones donde desea participar el oferente:
Moravia
San José
Nombre Completo Proveedor
No. de Cédula
Firma
(Obligatorio)
DECLARACIÓN JURADA
1)Yo
Documento de identidad
en calidad de persona y proveedor físico, conocedor de las penas con las que la ley costarricense castiga el delito de perjurio y falso testimonio, declaro bajo Fe de Juramento, que no me alcanzan las prohibiciones contenidas en los Artículos No. 22 y 22 bis incisos a, b, c, d, e y f, No. 24 de la Ley de Contratación Administrativa, y que en el momento de ser alcanzado, lo haré del conocimiento de su Institución.
2)
Que no me encuentro inhabilitado para contratar con la Administración Pública, ni he sido sancionado en ninguna de sus formas por incumplimientos u otros, según el Art. 19 del Reglamento de la Ley del Contratación Administrativa y el Art. 100 de la Ley del Contratación Administrativa
3)Asimismo declaro que los servicios y/o productos que ofrezco son
que estamos ubicados en:
lo anterior a efectos de acreditar el giro comercial de mi persona en el Registro de Proveedores del Colegio Ingenieros Agrónomos de Costa Rica.
Firmo el Día
Día
Mes
Año
Nombre Completo Proveedor
Número de Cédula
Firma
FORMA DE PAGO A PROVEEDORES
El Colegio de Ingenieros Agrónomos de Costa Rica realiza los pagos solamente por el sistema TRANSFERENCIAS BANCARIA, el cual permite cancelarle sus facturas por medio de depósito a su cuenta de ahorros, electrónica o corriente a través de un banco estatal o banco privado.
Para efectuar el trámite de pago es obligatorio la presentación de la certificación emitida por el banco con la información de cuenta cliente, cuenta corriente o ahorros, nombre y número de cedula del propietario de la cuenta.
AUTORIZACIÓN
Yo
Número
En calidad de Proveedor Físico, autorizo al área Financiera Contable del Colegio de Periodistas para depositar en mi Cuenta Bancaria:
Tipo de cuenta
Cuenta Corriente
Cuenta de Ahorro
Cuenta Electrónica
Número de Cuenta
con el Banco
a nombre de
Los pagos correspondientes a la cancelación de Servicios y Suministros contratados.
Nota:
es obligatorio la presentación de la certificación emitida por el banco con la información de cuenta cliente, cuenta corriente o ahorros, nombre y número de cedula del propietario de la cuenta.
Atentamente,
Número de cédula del Proveedor
Firma
El pago se realizará en colones costarricenses, salvo lo dispuesto en el artículo 49 de la Ley Orgánica del Banco Central de Costa Rica. El Colegio de Ingenieros Agrónomos contará con un plazo máximo de 30 días naturales (tramite de transferencia bancaria) para la cancelación de facturas.